ATEROSCEROSI

Non deve essere sottovalutata perché aumenta il rischio di ictus cerebrale

La stenosi, ovvero il restringimento della carotide, è una delle espressioni della malattia aterosclerotica o aterosclerosi che è caratterizzata dalla presenza di placche localizzate in varie parti del sistema circolatorio. Vi è infatti una frequente associazione fra malattia delle coronarie e la patologia carotidea.

La lesione è caratterizzata da una placca ateromasica (accumulo di colesterolo, calcio, cellule infiammatorie) localizzata alla carotide, prevalentemente alla biforcazione fra carotide interna ed esterna. Il restringimento è  espresso in percentuale ed è significativo quando supera il 30-40%. La presenza di una stenosi significativa espone il soggetto ad un rischio aumentato di avere negli anni successivi un ictus cerebrale. Tale rischio dipende dal grado della stenosi ma anche dalle caratteristiche strutturali della placca (ecogenicità, omogeneità, stato della sua superficie ed altro).

L’ictus deriva da due possibili meccanismi: 1. Un meccanismo emodinamico dovuto al progressivo restringimento della carotide  causato dall’evoluzione della placca che comporta un ostacolo progressivo al passaggio di sangue al cervello  2.  Un meccanismo trombo embolico provocato da una rottura/ulcerazione della placca che favorisce il deposito di materiale trombotico con occlusione acuta della carotide o il distacco di frammenti trombotici responsabili di embolie cerebrali.

La placca può essere del tutto priva di sintomi e manifestarsi improvvisamente con un ictus. In altri casi può manifestarsi con un attacco ischemico transitorio (TIA), ovvero con un deficit neurologico (riduzione della forza ad un arto, vertigini, difficoltà ad articolare la parola) che insorge all’improvviso e regredisce dopo 24 ore spontaneamente. Il TIA non va trascurato perchè segnala un elevato rischio nel giorni o mesi successivi di un vero e proprio ictus.

Come ci si accorge della presenza di una stenosi carotidea e quali sono gli accertamenti  da consigliare?

La presenza di un soffio ai lati del collo è un indizio importante ma non sempre e necessariamente rilevabile da parte del medico. La diagnosi viene confermata con esami strumentali fra i quali il più importante e semplice è l’ecocolor Doppler  delle carotidi o dei tronchi sovra aortici (TSA). Questo esame molto semplice, poco costoso ed assolutamente privo di rischi, sfruttando gli ultrasuoni  consente di visualizzare la placca, di definirne le caratteristiche strutturali e l’entità della stenosi espressa in percentuale. Una stenosi è critica quando è maggiore del 70 %. In casi  particolari molto dubbi o gravi si può ricorrere ad esami più sofisticati e costosi, di secondo livello ( AngioTAC o angioRM dei tronchi sovraoartici).

A chi consigliare dunque un ecodoppler delle carotidi?

Anzitutto a quei pazienti che hanno manifestato un deficit neurologico. Rammentando  però che la placca carotidea può essere spesso asintomatica, quindi insidiosa, l’esame andrà proposto a tutti quei pazienti  che hanno una patologia coronarica (infarto miocardico, angina) o delle arterie degli arti e a tutti quei pazienti che presentano un elevato rischio per aterosclerosi come il fumo, il diabete, l’ipertensione arteriosa e l’ipercolesterolemia, specie se in età superiore ai 60 anni.

Qual è il comportamento da tenere in caso  di una stenosi  carotidea?

Se la stenosi non è critica è importante la correzione dei suddetti fattori di rischio aterosclerotico ed intraprendere una terapia medica farmacologica che prevede farmaci antiaggreganti (acido acetilsalicilico o ticlopidina o clopidogrel).

Recentemente anche le statine, indipendentemente dal valore del colesterolo, hanno assunto un posto determinante per l’effetto di stabilizzare, e in qualche caso ridurre, la placca.

In caso di stenosi critica (>70%) vi è indicazione all’intervento chirurgico di endoarteriectomia o endoaterectomia (TEA) che comporta una  incisura dell’arteria in anestesia loco regionale o generale e rimozione della placca, tecnica adottata con successo da oltre 50 anni. 

Negli ultimi 10-15 anni si è affermata come alternativa  una tecnica percutanea di angioplastica carotidea, simile all’angioplastica coronarica,che comporta l’inserimento di un catetere per via femorale, la dilatazione con palloncino dell’arteria e l' inserimento di uno stent.

I risultati delle due tecniche, chirurgica e percutanea, misurati in laboratori ad alto volume lavorativo, sono sovrapponibili per benefici, con analogia di rischi e possibilità di restenosi (5-10% con maggior incidenza nei primi 12-18 mesi), come evidenziato dallo studio recente CREST.

L’indicazione ad un tipo o l’altro di procedura andrà valutata caso per caso tenendo conto delle esigenze e della condizione del singolo paziente.





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